保险+医疗③ 监管叫停部分短期健康险产品 为患者“买药”还是为药企“卖药”？

原标题：保险+医疗③ 监管叫停部分短期健康险产品 为患者“买药”还是为药企“卖药”？

南方财经全媒体记者 郑嘉意 北京报道

近年来，随着大健康市场蓬勃发展，“商保+创新医药”的合作模式已然成为部分保险公司入局康养、医疗领域的新选择。

在商业健康险中寻找创新药的准入机会成为药企的重要发展方向，此类模式中，药企可获利润及用户增长，商保公司可获健康领域的“入场券”，双方都有动力跨界融合。

清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心研究总监朱俊生表示，商保与创新医药结合是近年来健康险的重要创新，未来要发挥健康险杠杆价值，整合医药资源。

但近期，一则监管层下发叫停“药费转保费”模式的通报打破了短期健康险保费迅猛增长背后的平静，业内激起千层浪。

银保监会财产保险监管部于近日下发《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》（以下简称《通报》），对部分保险公司短期健康险业务中的“药费转保费”模式作出通报批评，并要求各财险公司要及时排查短期健康险业务，确保业务依法合规。

据悉，此次的短期健康险的行业整治源于银保监会财险部在开展日常监管和非现场监测过程中，发现部分保险公司短期健康险业务存在一类脱离保险原理、违背保险基本功能的“药费转保费”模式。

业绩增长背后的持续亏损

对财险公司而言，此类业务源于财险公司非车险业务转型过程中，在保费增速、市场规模、业绩需求等压力下“铤而走险”的选择。

此类产品往往由保险公司与中介机构合作，通过短期健康险产品减少赔付期、取消等待期、将保费收入与药品价格设置得相似的手段将客户的“药费”转化为“保费”，虽实质上并不带来利润的增长，但可通过保费的快速增长“装点门面”。

《通知》中，银保监会财险部指出，不少保险公司短期健康险业务急速增长，且基本集中于同一类业务模式。

此类模式中，保险公司与互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的合作过程中，用特定药品团体医疗保险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用。并且在实际业务承保中，公司通过将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设置为给付一次等方式迎合业务模式需求。

上述保险产品保费收入与药品价格相近，从收取保费到支付赔款间隔时间较短，且公司未参与掌握核心风险管理环节，业务持续亏损。

有从业人员指出，此类模式操作过程隐蔽，往往由药店工作人员邀请病人加入病友群，再通过“折扣”方式推销保险。对消费者而言，可以享受由保费带来的折扣；对医药公司而言，可以扩大药品销量获得利润；对保险公司而言，则可实现保费增长“装点门面”，同时获得健康领域的“入场资格”。

看似三方获利，此类“药费转保费模式”缘何遭监管叫停？

短期看，此类模式或有益于一时一刻的业绩收入，但本质上违背保险大数法则、射幸原则等原则，也无法为保险公司带来稳定、持续的保费增量，使得相应公司业务持续亏损。

朱俊生表示，监管层此举针对的是直接补偿已病患者的药费的带病体药品保险。“一些创新医药企业将保险作为账务工具，补贴患者，实现高价特药的促销推广。”朱俊生表示，“积极方面，这提升了高价特药的处方转化率，部分患者受益；消极方面说，保险成为部分药企的账务工具与促销工具，价值创造功能相对有限，为药企卖药，而不是为患者买药。”

北京工商大学中国保险研究院副秘书长宋占军表示，此类现象反映了一些财产保险公司在非车险业务转型过程中过度重视保费规模与市场增速，在业绩压力之下，通过更改带病体药品团购类保险的产品设计，谋求“虚高”保费，不利于保险公司长期、健康发展。“以保险公司健康保险市场规模的优势开展战略购买是未来业务发展的方向之一，但前提条件是保险公司必须掌握核心控费与谈判能力。当前这种短线团购式操作保险公司未参与核心风险管控环节，业务持续亏损。监管从引导行业长期健康发展的角度，对此种业务模式进行管控。”

对外经济贸易大学保险学院系主任何小伟则表示，此类产品背离保险原则及功能，几乎无法起到风险分担作用。“表面上，这类产品相当于保险公司参与大健康相关产业，进入产业链完成闭环支付；实际上，保险公司并没有发挥实际作用。好处是保险公司可以进入康养产业链，取得更多的合作机会，潜在获客；风险是保险公司仅仅是支付方，为什么支付、支付多少都把握不了。这种模式可能带来财务漏洞，风险敞口反而更大。”

应为患者“买药”，而不是为药企“卖药”

近年来，短期健康险红极一时，成了各大社交平台推荐页面上的“常客”。数据显示，2022年上半年，财险公司短期健康险保费收入达1156亿元，同比增长15.4%。

保费规模迅猛增长的同时，短期健康险的健康发展也引发市场及监管层关注。

据银保监会披露，年内就曾有头部保险机构因短期健康险产品费率浮动范围超过基准费率30%、通过批单批注更改保险责任等问题被下发超80万元的大额罚单。

在此次的《通报》中，银保监会财险部表示，上述“药费转保费”业务中存在2项主要问题和风险。

一是保险公司承保的是确定发生的医疗费用支出，不符合大数法则、射幸原则等基本保险原理，且无法通过重大风险测试。二是保险公司风险管控缺失，前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握，保险公司不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。

银保监会财险部表示，此类短期健康险产品实际承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出，异化了保险业务，使保险或然事件成为必然事件。

何小伟指出，保险公司的健康险业务最大的挑战就在于风险控制。“无论是长期、短期，健康险需要面对风险控制，而不仅仅是作为出纳。如何支付？支付多少？这里面涉及因素多，也是保险公司必须迎难而上的。保险公司如果惧怕细致化，转而寻找‘捷径’，只会反过来承担更多不可控因素。比如上述公司，进行了背离保险本源的‘创新’，最后业绩反而持续亏损。”

朱俊生则表示，不论如何创新，短期健康险产品的目的都是为患者“买药”，而不是为药企“卖药”。“基本医保准入价格压力持续存在，在商业健康险中寻找创新药的准入机会成为药企的重要发展方向，药企和商保公司都有动力跨界融合。未来要发挥健康险杠杆价值，针对患者在购药、用药等环节的核心诉求，提供疾病管理服务，整合医药资源，发挥更大的价值创造功能。”

《通报》指出，未来，银保监会财险部将针对上述问题会同相关银保监局对相关公司采取监管措施，各财险公司要及时排查短期健康险业务，不得开展任何类似的、不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，确保业务依法合规，确保业务的可持续性。

银保监会财险部同时表示，下一步，各财产保险公司应紧紧围绕保险保障本源开展产品创新工作，结合不同被保险人的风险特点，持续优化保险产品、体现风险保障责任，满足不同人群在药品和健康管理服务等方面的需求，依法合规开展短期健康保险业务。