新冠医保支付政策将有重大调整，商业保险能起多大作用？

原标题：新冠医保支付政策将有重大调整，商业保险能起多大作用？

“我买的保险能不能赔?”这成为当下无数消费者关注的问题。

12月26日，国家卫健委发布公告，将新型冠状病毒肺炎更名为新型冠状病毒感染。自2023年1月8日起，对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”。对新冠病毒感染者实施分级分类收治并适时调整医疗保障政策。

随着新冠回归乙类管理，“防重症”将成为新阶段下的主要防控工作目标之一。对于普通人而言，最大的变化是将出现部分费用自付。每个人都是自己健康的第一责任人，也是自我风险的第一责任人。

自2020年疫情发生以来，三年间，中国对确诊和疑似患者实行“先救治，后结算”，实施患者免费救治，个人负担部分由国家财政给予补助。

据国家医疗保障局披露，截至2021年6月底，全国确诊住院患者结算总医疗费用2837亿元，医保负担16.31亿元;确诊患者人均医疗费用约2万元，其中，重症患者人均治疗费用超过15万元，一些危重症患者治疗费用几十万元甚至上百万元。

政策变更的另一面，是保险公司产品条款与赔付条件尚未跟上节奏。

据了解，此前新冠责任相关保险产品设计产生的背景是在新冠肺炎时设计、销售的。《财经》记者查阅各家保险公司新冠产品条款，多数保险公司对于新冠确诊均要求需有指定或符合条件的医疗机构开具的相关诊断证明。部分保险公司理赔还需要邮寄医疗机构盖章的确诊诊断书、CT报告等。

以《财经》记者近期投保的永安保险新冠防疫险为例，其要求，需要有二级及二级以上的公立医院或卫健委指定的专科医生确诊罹患新型冠状病毒感染的肺炎，并达到《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》所列临床分型标准，方能给予确诊保险金。

此外，目前还有多款商业医疗险将甲乙类传染病列为除外责任。

“我阳了，保险公司不赔”，近期，此类理赔纠纷也给保险公司声誉带来巨大的影响。

而此次国家卫健委将“新冠肺炎”更名为“新型冠状病毒感染”。专家普遍认为，此前，保险公司开发设计产品是在定性为新型冠状病毒肺炎时期开发，目前风险已发生变化，保险公司对于产品条款、理赔材料提供等要与时俱进，做出及时调整。

目前，已有部分保险公司变更核保政策，轻型新冠病毒感染者也能投保健康险。针对新冠确诊责任相关保险已难觅踪影，而保重症、危重症、死亡为主的商业保险责任有所扩展。

将部分自付的治疗费怎么办?

12月26日，国家卫健委发布公告，将新型冠状病毒肺炎更名为新型冠状病毒感染。自2023年1月8日起，对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”。对新冠病毒感染者实施分级分类收治并适时调整医疗保障政策。

根据《关于对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”的总体方案》，普通型病例、高龄合并严重基础疾病但病情稳定的无症状感染者和轻型病例，在亚定点医院治疗;以肺炎为主要表现的重型、危重型以及需要血液透析的病例，在定点医院集中治疗;以基础疾病为主的重型、危重型病例，以及基础疾病超出基层医疗卫生机构、亚定点医院医疗救治能力的，在三级医院治疗。

就普通大众而言，对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”，则意味着每个人都是自己健康的第一责任人，也是自我风险的第一责任人。与新型冠状病毒有关的治疗费用将会有部分个人支出，不再由国家100%承担。

据2020年6月7日国务院新闻办公室发布的《抗击新冠肺炎疫情的中国行动》白皮书披露，实施患者免费救治。及时预拨疫情防控资金，确保患者不因费用问题影响就医，确保各地不因资金问题影响医疗救治和疫情防控。截至2020年5月31日，全国各级财政共安排疫情防控资金1624亿元。对确诊和疑似患者实行“先救治，后结算”。

对新冠肺炎患者(包括确诊和疑似患者)发生的医疗费用，在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助。异地就医医保支付的费用由就医地医保部门先行垫付。

在南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来看来，此前在特殊时期新冠治疗费用全部由医保与财政承担，一方面是安抚社会，另一方面，在此前动态清零的管控下，新冠发病率是比较低的，重症率不高。相对而言，新冠治疗成本也不会太高，对医保基金不会产生太大冲击。而放开后，大部分人都可能会感染，成本就比较高。

“我们14亿人口，一个人赔偿十块钱，就是140亿。”朱铭来认为，无论是社保还是商保，保重症、保高额医疗费用目前看是一个可行的道路。无论社保与商保，在多层次医疗保障制度建设当中，一定要强调保大病。新冠也要区分重症跟轻症，对于重症患者高额医疗费用开支，要给予政策的倾斜，要给予一定的保障。

多位专家认为，此次对新型冠状病毒感染按照“乙类乙管”常态化管理，按医保政策刷卡支付，不会按照特殊时期100%报销。

某位医疗保障局的工作人员告诉《财经》记者，“在医保报销上，目前还未下发细则性文件。近期部分新冠用药如辉瑞Paxlovid临时纳入医保报销范围，国产新冠药阿兹夫定片也纳入医保甲类，未来在‘乙类乙管’管控后预计这些特药也会通过医保谈判，再纳入医保结算范围，但一个趋势是个人将会有部分自付费用。”

另一位医保局的人士认为，“ICU的费用医保报销的比例一般也比较小，大部分ICU费用是自费的。”

“新冠”更名，商业保险条款尚未变更

疫情防控政策调整后，近期消费者对保险的关注激增，一方面担心买不到保险，另一方面担心能否获得理赔。

某位保险代理人向《财经》记者透露，“我一个客户的孩子阳了，购买了华泰财险的少儿门诊暖宝保超能版，但是报案后不能理赔。”被拒赔的原因是其客户投保的医疗险，将乙类传染病作为除外责任。即使是“乙类乙管”，新冠仍是传染病被不少医疗险列为除外责任。

该代理人透露，可以同保险公司说，不是因为感染新冠，现在去医院拿药报告，基本上开的是上呼吸道感染，如果医生诊断是上呼吸道感染，门诊费用根据商业保险条款，将可以报销。

“我的客户比较实诚，同保险公司说，是自己阳了，去医院开药治疗，根据保险条款，保险公司反而拒赔。”

目前市面销售的一些医疗险仍将乙类传染病为除外责任，例如泰康在线在微保平台销售的微医保门诊医疗险就将甲类及乙类法定传染病列为除外责任。